Pflegeversicherung – SGB XI

In Deutschland wurde die soziale Pflegeversicherung mit Wirkung zum 1. Januar 1995 eingeführt. Neben der gesetzlichen Kranken-, Renten-, Arbeitslosen-, und Unfallversicherung bildet sie den jüngsten eigenständigen Zweig der Sozialversicherungen, die sogenannte „fünfte Säule“. Mit den Pflegestärkungsgesetzen I-III erfolgen aktuell die größten Reformen in der Geschichte dieses Sozialversicherungszweiges.

Es ist ihre Aufgabe, Hilfe für Pflegebedürftige zu leisten, die durch ihre Pflegebedürftigkeit auf Unterstützung angewiesen sind. Die benötigte Hilfe wird an einem sogenannten „Pflegegrad“ (vormals Pflegestufe) gemessen, welcher anhand einer Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) festgestellt wird. Sind die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit gegeben, können u. a. Zahlungen für ehrenamtliche Pflege gewährt werden oder Kosten von ambulanter oder (teil-) stationärer Pflege übernommen werden.

Ein Pflegeantrag kann formlos bei der Krankenkasse oder der privaten Krankenversicherung gestellt werden. Empfehlenswert ist jedoch ein Antrag mit Datum, da Leistungen durch die Pflegeversicherung rückwirkend bis Antragsstellung gewährt werden können. Haben sie bereits ein Pflegetagebuch geführt, sollte dieses gemeinsam mit dem Antrag verschickt werden.
Nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse werden diese Ihnen ein Formular zusenden, in dem Sie die Art der zu gewährenden Leistung sowie die Art der Pflege angeben müssen. Hierbei kann es sich um Pflegegeld, Sachleistungen oder Kombinationsleistungen handeln. Bei der Art der Pflege kommt hier die häusliche oder die stationäre Pflege in Betracht.
Nach einer Begutachtung durch den MDK trifft die Pflegekasse eine Entscheidung. Im Falle eines ablehnenden Bescheides kann hiergegen Widerspruch eingelegt werden. In der Regel erfolgt sodann eine zweite Begutachtung. Im Falle eines zurückweisenden Widerspruchsbescheides kann gegen die Entscheidung der Pflegekasse Klage erhoben werden.

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